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Zur Vorfestlegung bei Beantragung von Leistungen in der GKV – §13 Abs. 3a SGB V

Die auf Erstattung der Kosten der Behandlung bei mehreren verschiedenen Psychotherapeuten gerichtete Klage ist unbegründet.

Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Kostenerstattung aufgrund fingierter Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V sind nicht erfüllt.

Zwar hat die Beklagte den Bescheid, mit dem sie die beantragten fünf probatorischen Sitzungen ablehnte, nicht innerhalb der durch § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V vorgegebenen dreiwöchigen Bescheidungsfrist erlassen.

Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedoch daran, dass die Klägerin schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt war.

Hat ein Versicherter schon vor Eintritt der Genehmigungsfiktion eigenmächtig das Sachleistungsprinzip infolge Vorfestlegung „verlassen“, ist der Anwendungsbereich des in § 13 Abs 3a SGB V normierten Systemversagens nicht gegeben (so bereits BSG vom 27.10.2020 – B 1 KR 3/20 R – zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Wegen der Vorfestlegung scheidet auch ein Anspruch wegen rechtswidriger Leistungsablehnung nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V aus. Die Leistung war nach den vom LSG getroffenen Feststelllungen auch nicht unaufschiebbar iS von § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V.

Quelle: BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az. B 1 KR 22/20 R 

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