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Zur Gewichtung von MKG-Chirurgen und Zahnärzten in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Revisionen der Klägerin haben teilweise Erfolg.

Der Senat hat die angegriffenen Bescheide aufgehoben und den beklagten Beschwerdeausschuss zur Neubescheidung verpflichtet, soweit er das Honorar der Klägerin wegen Unwirtschaftlichkeit bei den konservierend-chirurgischen Leistungen pauschal gekürzt hat.

Die Prüfgremien durften die Abrechnungen der Klägerin zwar grundsätzlich im Wege eines statistischen Kostenvergleichs beim Gesamtfallwert – aufgegliedert nach den einzelnen Leistungsbereichen des BemaZ – prüfen.

Dabei ist der Beklagten allerdings bei der – grundsätzlich nicht zu beanstandenden – Bildung eines entsprechend der Besetzung der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gewichteten Vergleichswertes aus den Fallwerten von MKG-Chirurgen und Zahnärzten, der dann mit den Abrechnungswerten der Klägerin verglichen wurde, ein systematischer Fehler unterlaufen, der zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide führt.

Der Beklagte hat zur Abbildung des MKG-Bereichs Fallwerte nicht allein von anderen MKG-Chirurgen, sondern auch von Praxen herangezogen, in denen neben MKG-Chirurgen auch Allgemeinzahnärzte tätig gewesen sind. Das könnte sich zum Nachteil der Klägerin auswirken, weil die Abrechnungswerte von MKG-Chirurgen im Durchschnitt höher sind, als die der Allgemeinzahnärzte.

Diese Bildung der Vergleichsgruppe kann nicht mit der Begründung gerechtfertigt werden, dass sog Mischpraxen wie die Klägerin nur ganz selten vorkommen, so dass sich das auf den MKG-Fallwert – und den hieraus gebildeten gewichteten Vergleichswert – nicht auswirken könne. Denn nach den Angaben der beigeladenen KZÄV arbeitete die Hälfte der MKG-Chirurgen in solchen „Mischpraxen“, in den in den Vergleich einbezogenen Ländern Thüringen und Saarland sogar deutlich mehr. Außerdem hat der Beklagte die Heranziehung von Fallwerten für MKG-Chirurgen nicht nur aus dem eigenen KZÄV-Bezirk (Hessen), sondern auch aus dem Saarland und Thüringen in der Begründung des Bescheides nicht offengelegt

Quelle: BSG, Urteil vom 13.05.2020, Az. B 6 KA 25/19 R

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