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PKV: Zur Wirksamkeit einer abweichenden Vereinbarung mit durchgängig höheren Faktoren als 3,5

Auch wenn eine Honorarvereinbarung ausschließlich Steigerungsfaktoren enthält, die
oberhalb des 3,5-fachen Satzes liegen, kann die private Krankenversicherung des
Patienten dazu verpflichtet sein, diese Aufwendungen zu erstatten.

Die Bedingungswerke der Versicherung knüpfen an die dem Versicherungsnehmer
entstandenen Aufwendungen für eine medizinisch notwendige zahnärztliche
Heilbehandlung an. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (Az.: IV ZR 278/01 v.
12.03.2003) hat der Versicherer mit der Wendung „medizinisch notwendige
Heilbehandlung“ keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf „kostengünstige“
Behandlung erklärt.

Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen
gem. § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich auf das medizinisch notwendige Maß der
Behandlung, nicht aber auf „Übermaßvergütungen“.

Somit ist in dem vereinbarten Tarif keine Einschränkung auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung vorgesehen.

Entgegen der Auffassung des Landgerichts ist eine Einschränkung des tariflichen
Leistungsversprechens im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung ebenfalls nicht
möglich, da keine planwidrige Regelungslücke vorliegt.

Unstreitig bietet die PKV Tarife an, die eine Beschränkung der Erstattung auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung vorsehen und somit bewusst und für den Versicherungsnehmer
erkennbar differenziert.

Quelle: OLG Köln, Urteil vom 14.01.2020, Az. 9 U 39/19

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