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Keine Genehmigungsfiktion nach dem SGB V bei Unterschrift für Behandlung vor Ablauf der Entscheidungsfrist der Krankenkasse

Die Klägerin hat im vom Bundessozialgericht zu entscheidenden Fall keinen Anspruch auf Kostenerstattung der selbstbeschafften Liposuktionen.

Insbesondere sind die Voraussetzungen einer Kostenerstattung aufgrund einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V nicht erfüllt.

Zwar hat die Beklagte die beantragte Liposuktion nicht innerhalb der durch § 13 Abs 3a SGB V vorgegebenen Frist beschieden.

Die Klägerin war jedoch wegen ihrer Unterschrift unter einen Behandlungsvertrag schon am 27.4.2016 auf die von ihr dann auch in Anspruch genommene Behandlung bei der C-GmbH vorfestgelegt.

Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion.

Der Senat hat Entsprechendes schon zum Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 2. Fall SGB V entschieden, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Fälle des Systemversagens liegen danach nicht vor, wenn sie für die Selbstbeschaffung des Versicherten gar nicht ursächlich werden. Der Gesetzgeber baut mit der Genehmigungsfiktion auf diesem System auf.

Hat ein Versicherter schon vor Fristablauf eigenmächtig das Sachleistungssystem infolge Vorfestlegung „verlassen“, ist diese Vorfestlegung, nicht dagegen die verstrichene Frist ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten.

Quelle: BSG, Urteil vom 27.10.2020, Az. B 1 KR 3/20 R

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