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Abrechnung der sog. Unzeitgebühr auch bei Anruf auf Arzt-Handy

Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung an das LSG Erfolg.

Soweit die Klägerin den Patienten, die unter ihrer anästhesistischen Mitwirkung ambulant operiert worden sind, eine Mobiltelefonnummer zur Verfügung stellt, unter der im Bedarfsfall ein Arzt zuverlässig zu erreichen ist, und über diesen Service auch auf ihrer Homepage informiert, stellt das keinen organisierten Bereitschaftsdienst dar, der den Ansatz der sog Unzeitgebühr nach GOP 01100 EBM-Ä („Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 19:00 und 22:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen … zwischen 7:00 und 19:00 Uhr…“) ausschließen würde.

Nach der fachkundigen Stellungnahme des Berufsverbandes der Anästhesisten ist mit postoperativen Komplikationen, die die Folgen der Anästhesie betreffen, nur in seltenen Fällen zu rechnen. Ob das durch die Abrechnungspraxis der Klägerin bestätigt wird, ist im Zusammenhang mit der Auslegung des Merkmals „unvorhergesehen“ nicht relevant.

Die außerordentlich hohe Ansatzhäufigkeit der GOP 01100 EBM-Ä bei gleichzeitig verhältnismäßig geringer Ansatzhäufigkeit der GOP 01101 („Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Patienten zwischen 22:00 und 7:00 Uhr …) weckt allerdings gerade angesichts der überzeugenden Stellungnahme des Berufsverbandes gravierende Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung, denen das LSG nachzugehen haben wird.

Das betrifft zunächst die Frage, ob die Ärzte der Klägerin – wie in der Leistungslegende zur GOP 01100 EBM-Ä vorausgesetzt – „durch einen Patienten“ in Anspruch genommen worden sind. Daran würde es fehlen, wenn der Operateur einen bei der Klägerin tätigen Anästhesisten telefonisch zum Aufsuchen seiner Praxis aufgefordert hätte. Auch wenn der Anästhesist anschließend in der Praxis des Operateurs auf einen Patienten trifft, liegt darin keine „unvorhergesehene Inanspruchnahme“ durch einen Patienten im Sinne der GOP 01100 EBM-Ä. Ferner wäre der Ansatz dieser GOP ausgeschlossen, wenn die Klägerin ihre Patienten dazu aufgefordert hätte, unter der zur Verfügung gestellten Telefonnummer in dem in der Leistungslegende genannten Zeitraum anzurufen. Bei der danach erforderlichen Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts (ua Person des Anrufers, Zeitpunkt und Grund des Anrufs), wird der ärztlichen Dokumentation besondere Bedeutung zukommen. Angesichts der genannten Hinweise auf eine Unrichtigkeit der Abrechnung sind hohe Anforderungen an die Darlegungen der Klägerin zu stellen. Trägt die Klägerin dazu nicht substantiiert vor, geht das zu ihren Lasten.

Quelle: BSG, Urteil vom 15.07.2020, Az. B 6 KA 13/19 R

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