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Zur Honorarkürzung wegen Missbrauchs der Kooperationsform bei Anästhesisten

Nach § 106d SGB V stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit vertragsärztlicher Abrechnungen fest. Diese Richtigstellungsbefugnis ist auf den Fall des Missbrauchs der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft nach § 33 Abs. 1 Ärzte-ZV übertragbar.

Ein Missbrauch der Kooperationsform liegt vor, wenn Ärzte oder Zahnärzte ihre Zusammenarbeit im Innen- und Außenverhältnis so gestalten, wie dies für eine BAG typisch ist. Nach § 11 Abs. 2 der zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarten Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KVen und der Krankenkassen (ARL) ist bei 20%-iger Patientenidentität – bzw. bei 30%-iger im Falle gebiets-/versorgungsübergreifender Praxisgemeinschaften – eine Abrechnungsauffälligkeit anzunehmen. Nach dem BSG liegt jedenfalls dann, wenn zwei kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebiets mehr als 50% der Patienten gemeinsam behandeln, eine für eine BAG kennzeichnende gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit mit Behandlung eines gemeinsamen Patientenstamms vor.

Bei der Ermittlung der Prozentsätze ist die Zahl der gemeinsamen Patienten auf die Patientenzahl jeder Praxis (und nicht auf die Summe der Patientenzahlen beider Praxen) zu beziehen. Auch bei einer unter dem Aufgreifkriterium liegenden Anzahl gemeinsamer Patienten kann ein Missbrauch der Kooperationsform vorliegen. Allerdings muss dann für jeden Einzelfall eine nicht gerechtfertigte Behandlung durch die beteiligten Ärzte nachgewiesen werden.

Im Übrigen ist auch bei Anästhesisten die Kennzeichnung einer Vertretungssituation durch die Verwendung eines entsprechenden Vertreterscheins nach Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte unter Ziff. 1.1 i.V.m. Ziffer 2.19.1 unverzichtbar.

Quelle: Sozialgericht Berlin, Urteil vom 25.09.2019 – S 83 KA 23/18

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