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Hausärztin klagt erfolgreich gegen Honorarkürzung

Es ist im Rahmen der Bestimmung der Auswirkungen einer Praxisbesonderheit im Rahmen des Schätzungsermessens nicht zulässig, der Ermittlung und Quantifizierung der Praxisbesonderheit durch einen pauschalen „Rabatt“ bei der Kürzungsentscheidung aus dem Wege zu gehen.

Dies gilt insbesondere dann, wenn im Rahmen einer Prävalenzprüfung, bei der die Ansatzhäufigkeit von für den Streitgegenstand relevanten ICD-Kodierungen mit der Vergleichsgruppe ins Verhältnis gesetzt wird, aussagekräftiges Zahlenmaterial für die Bestimmung der Morbidität des spezifischen Patientenklientels ermittelt wurde.

Die bei der Prävalenzprüfung ermittelten Besonderheiten dienen als Orientierungswerte auch für die Quantifizierung der Praxisbesonderheit. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Prävalenzprüfung fallbezogen erfolgt, während die Praxisbesonderheit anhand der Ansatzhäufigkeit der GOP ermittelt wird.

Ist für die Erbringung einer Leistung eine besondere Qualifikation erforderlich (hier Qualifikation zur Erbringung psychosomatischer Leistungen gemäß § 5 Abs. 6 der Psychotherapierichtlinie) ist es geboten, die Vergleichsgruppe auch nur unter Einbeziehung der Ärzte, die ebenfalls über diese Qualifikation verfügen und die entsprechende Leistung auch tatsächlich abrechnen, zu bilden. Dies gilt insbesondere deshalb, weil mit der Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses aufgrund von pauschalen Überschreitungen der Werte der Vergleichsgruppe eine Verschlechterung der Beweisposition des Arztes verbunden ist.

Die GOP 35100 EBM kann mehrfach im Quartal abgerechnet werden. Es besteht keine Vorgabe des EBM dahingehend, dass der Behandlungsziffer 35110 EBM grundsätzlich die Diagnoseziffer 35100 EBM vorausgehen müsste oder dass diese nur in einer gewissen Relation zueinander verwendet werden dürften. Vielmehr hängt es im Einzelfall von dem vom Patienten geäußerten Beschwerden ab, ob eine Diagnostik oder die therapeutische Intervention vorzunehmen ist.

Die Prüfstelle darf einen zu Gunsten der Ärztin zu berücksichtigenden Mehrversorgungsanteil (hier um 731 %) nicht pauschal festsetzen (hier auf 200 %); dieser ist vielmehr konkret zu berechnen.

Quelle: Sozialgericht Marburg, Urteil vom 17.12.2018 – S 17 KA 223/17

 

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