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GKV: Kostenübernahme für Brustvergrößerung bzw. Liposuktion bei Lipödem abgelehnt

Eine Frau nahm nach einer Magen-Bypass-Operation 76 kg ab und litt wegen verbliebener Hautüberschüsse am gesamten Körper unter Entstellung, Bewegungseinschränkungen, Entzündungen und Schmerzen. Sie klagte erfolglos auf Erstattung der Kosten für eine Mammaaugmentation mit Silikonimplantaten und für stationäre Liposuktion durch die GKV.

Wie das LSG bestätigte, kann eine Brustvergrößerung auch bei genetisch bedingt fehlendem Drüsengewebe nicht von der gesetzlichen Krankenkasse beansprucht werden, da hierdurch die beeinträchtigte Körperfunktion (Bereitstellung von Muttermilch) nicht unmittelbar behandelt wird.

Ein Anspruch Versicherter auf Teilnahme an der Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems bzw. ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung im 1. Auswahlverfahren kann nicht gegen die Krankenkasse des Versicherten geltend gemacht werden, weil nach den zwischenzeitlich festgelegten Rahmenbedingungen die gesetzlichen Krankenkassen nicht in die Auswahl der Teilnehmer an der Erprobungsrichtlinie involviert sind.

Interessierte Patienten können sich vielmehr selbstständig und ungeachtet einer etwaigen Befürwortung durch eine gesetzliche Krankenkasse in der Zeit vom 1.10.-31.12.2019 auf der Homepage „www.erprobung-liposuktion.de“ melden.

Nach Ablauf der Interessenbekundungsphase wird sodann der Studienarzt nach einer Untersuchung auf Grundlage der medizinischen Bedingungen des Studienprotokolls über die Teilnahme an der Richtlinie entscheiden, wobei, wenn mehr Interessierte als Studienplätze vorhanden sein sollten, im Losverfahren über die Teilnahme entschieden werden wird.

Quelle: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.07.2019 – L 5 KR 447/17

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