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Versicherte dürfen fiktiv genehmigte Operation im Ausland durchführen lassen, § 13 SGB V

Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation und lehnt sie ab, dem Versicherten die deswegen fiktiv genehmigte Leistung als Naturalleistung zur Verfügung zu stellen, hat sie dem ihm die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten – auch wenn er sich eine entsprechende Leistung im Ausland selbst beschafft.

Ein Patient hatte beantragt, ihn nach massiver Gewichtsabnahme mit einer Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu versorgen. Die beklagte Kasse entschied nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung unter Missachtung der fingierten Genehmigung. Der Kläger ließ sich daraufhin für 4.200 € privat in einer Klinik in der Türkei operieren.

Diesbezüglich besteht ein Kostenerstattungsanspruch des Patienten. Er war weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschaffen noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der GKV einzuhalten. Auch im Ausland praktizierende Ärzte unterliegen Sorgfalts- und ggf. Schadensersatzpflichten. Sie bieten grundsätzlich die Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung.

Quelle: Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2018 – B 1 KR 1/18 R

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