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Sachlich-rechnerische Richtigstellung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Ein vertragsärztlich tätiger Chirurg mit offenbar 500-600 Koloskopien pro Jahr klagte gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Verordnung von Fortecortin und Klean Prep als Sprechstundenbedarf (SSB), wobei primär strittig war, ob die beklagte KV berechtigt war, die Verordnung von SSB zu regressieren.

Die Gerichte hielten den Regressbescheid für rechtmäßig. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung werde von den nach der Prüfvereinbarung zuständigen Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen durchgeführt, während die sachlich-rechnerische Richtigstellung bei der KV verbleibe. Der Gesetzgeber habe die Aufgaben zwischen den Prüfgremien und den KVen in gleicher Weise verteilt.

Die Zuordnung der Verordnung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung und nicht zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entspräche der allgemeinen Abgrenzung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und sachlich-rechnerischen Richtigstellungen. Danach gilt, dass für Fragen, welchen Leistungstatbeständen Leistungen zuzuordnen sind und ob der Arzt sie erbringen durfte und auch korrekt erbrachte, sowie ob die von ihm an die KV eingereichte Honoraranforderung rechnerisch richtig ist, das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung einschlägig ist. Für Fragen, ob die Behandlungs- und Verordnungstätigkeit des Arztes sich auf das medizinisch Ausreichende, Zweckmäßige und Notwendige beschränkt oder ob sie nach ihrem Umfang darüber hinausgeht und insofern unwirtschaftlich ist, ist das Rechtsinstitut der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegeben (Quelle: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18.04.2018 – L 5 KA 792/16).

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