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Regress wegen fehlerhafter Angabe des Kostenträgers aufgehoben

Gemäß § 48 Abs. 3 S. 1 BMV-Ä (in der Fassung ab 01.10.2013) ist auf Antrag einer Krankenkasse an die KV ein Schadensersatzanspruch festzustellen, wenn die Kasse einen Schaden geltend macht, der ihr dadurch entstanden ist, dass sie der Vertragsarzt auf den Verordnungsunterlagen fälschlicherweise als Kostenträger angegeben hat. Diese Regelung begründet eine originäre und ausschließliche Zuständigkeit der Krankenkasse zur Prüfung, ob ihr durch die fehlerhafte Angabe des Kostenträgers ein Schaden entstanden ist. Wenn sie dies bejaht und die weiteren Voraussetzungen des § 48 Abs. 3 S. 2 BMV-Ä gegeben sind, stellt die KV auf ihren Antrag einen Schadensersatzanspruch gegen den betroffenen Vertragsarzt oder die Einrichtung fest.

Die Krankenkasse ist verpflichtet, die KV von dem Ergebnis der von ihr durchgeführten Prüfung zu unterrichten (§ 106a Abs. 3 S. 2 SGB V); diese Unterrichtung hat die KV von sich aus – also „von Amts wegen“ – zum Anlass zu nehmen, die gebotenen Maßnahmen zu ergreifen. Die KV ist an das mitgeteilte Ergebnis der von der Krankenkasse durchgeführten Prüfung gebunden und hat dieses nur noch im Verhältnis zu den betroffenen Vertragsärzten und Einrichtungen durch Bescheid umzusetzen; ein Recht, das Prüfungsergebnis der Kassen inhaltlich zu überprüfen, steht ihr insofern nicht zu.

Vor diesem Hintergrund war ein gegen ein MVZ durch den Beschwerdeausschuss verhängter Regressbescheid über knapp 200.000 € mangels sachlicher Zuständigkeit aufzuheben. Das MVZ hatte Verordnungen zulasten einer Krankenkasse ausgestellt, obwohl ihm mitgeteilt worden war, dass der Patient nicht mehr bei dieser Kasse versichert war (Quelle: Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 22.11.2017 – S 2 KA 1177/16).

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