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Neuropädiaterin darf ausnahmsweise auch Erwachsene behandeln

Ebenso wie Vertragsärzte dürfen auch ermächtigte Krankenhausärzte fachfremde Leistungen grundsätzlich nicht abrechnen. Erwachsene sind von der Behandlung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin grundsätzlich ausgeschlossen. Im Rahmen quartalsgleicher sachlich-rechnerischer Richtigstellungen wirken allerdings Vertrauensschutzgesichtspunkte zugunsten des Vertragsarztes, wenn die KV in Kenntnis aller Umstände längere Zeit die Erbringung bestimmter Leistungen geduldet hat und diese Leistungen dann später mit Verweis auf deren Fachfremdheit oder auf eine fehlende Abrechnungsgenehmigung von einer Vergütung ausschließt.

Daher hatte die Klage einer Krankenhausärztin mit Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich Neuropädiatrie Erfolg. Der entschiedene Fall zeige die Nachteile bzw. Risiken einer strikten Orientierung an den gemäß der Weiterbildungsordnung definierten Fachgebietsgrenzen auf, so das Gericht. Die betroffenen Patienten mit schwerer Mehrfachbehinderung und dem Entwicklungsstand eines Kleinkindes liefen Gefahr, jedenfalls vorübergehend keinen bzw. keinen geeigneten (neurologischen) Behandler zu finden. Der Übergang von Kinder-Neurologen auf Erwachsenen-Neurologen funktioniere im betreffenden Raum nicht reibungslos. Zur Vermeidung von Versorgungslücken erscheine die Verwaltungspraxis, in Ausnahmefällen eine ambulante Behandlung von Patienten über das 18. Lebensjahr hinaus durch Kinderärzte zu ermöglichen, sinnvoll.

Die unberechtigte Leistungserbringung der Klägerin und deren Vergütung sei über einen Zeitraum von neun Quartalen wissentlich geduldet worden. Daher erweise sich die unerwartete erstmalige Absetzung von Behandlungsfällen über 18 Jahre alter Patienten als widersprüchlich. Die Klägerin habe auf die Fortsetzung der jahrelangen Abrechnungspraxis vertraut und auch vertrauen dürfen (Quelle: Sozialgericht München, Urteil vom 11.12.2017 – S 28 KA 615/15).

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