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Integrierte Versorgung: Kasse hat keinen Rückzahlungsanspruch gegen Ärzte/BAG

Eine Krankenkasse schloss mit der KV Niedersachsen einen Vertrag zu integrierten Versorgungsformen gemäß § 140b SGB V über die Versorgung onkologischer Patienten (IV-Vertrag) ab. Teilnahmeberechtigt waren unter anderem niedergelassene onkologisch verantwortliche Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie. Das Mitwirken der Patienten erfolgte durch schriftliche Einwilligung. Die Abrechnung der vereinbarten Leistungen erfolgte über die Bezirksstelle der KV. Gegenüber der Kasse erfolgte die Abrechnung außerhalb der begrenzten Gesamtvergütung.

Eine aus an der Vereinbarung teilnehmenden Ärzten bestehende BAG führte in ihren Räumlichkeiten teilstationäre Behandlungen für ein Krankenhaus durch. Die KV zahlte der BAG die im Rahmen des IV-Vertrags abgerechneten Leistungen aus. Die Kasse erstattete der KV im Anschluss die verauslagten Beträge, machte aber nachträglich geltend, die BAG habe zu keinem Zeitpunkt den schriftlichen Beitritt zum IV-Vertrag erklärt. Aufgrund fehlender Patienteneinwilligungen in 1.113 Fällen hätten die Voraussetzungen für eine Abrechnung nicht vorgelegen. Ihre Klage auf Rückzahlung von mehr als 330.000 € gegen die Ärzte der BAG und die BAG selbst als Gesamtschuldner blieb allerdings weitgehend erfolglos.

Hinsichtlich der im Berufungsverfahren noch „offenen“ Rückzahlung i.H.v. rund 265.000 € sah das Gericht die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht erfüllt. Im Rahmen der Durchführung des IV-Vertrags seien die Leistungen der Kasse an die KV, nicht aber an die BAG erfolgt. Die Vergütung der Leistungen der integrierten Versorgung onkologischer Patienten sei durch die KV an die BAG erfolgt. Angesichts des Vorrangs der Leistungsbeziehung könne die Kasse keinen Anspruch auf Bereicherung in sonstiger Weise gegen einen Dritten – hier die BAG – haben (Quelle: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.12.2017 – L 3 KA 37/14).

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