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Vertrauensschutz trotz doppelter Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes

Die EBM-konforme Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes (Abschnitte 31.3 bzw. 36.3 EBM) setzt auch die Einhaltung der (allgemeinen) Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM voraus. Die dort (in Nr. 1) bei Leistungserbringung durch mehrere Ärzte (typischerweise Operateur und Anästhesist) vorgeschriebene Abrechnungsvereinbarung muss festlegen, wer im Außenverhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung die Leistungen abrechnet (obligatorischer Inhalt); im Innenverhältnis der Ärzte zueinander kann die Abrechnungsvereinbarung (bspw.) Ausgleichszahlungen festlegen (fakultativer Inhalt). Kommt eine Abrechnungsvereinbarung nicht zustande, darf nur der die Leistung (tatsächlich) erbringende Arzt abrechnen; er muss in der Abrechnungssammelerklärung auf das Fehlen der Abrechnungsvereinbarung hinweisen, damit die Kassenärztliche Vereinigung ggf. Vorsorge gegen Doppelabrechnungen treffen kann.

Ein Facharzt für Chirurgie war neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit als Belegarzt an einer Privatklinik tätig und führte dort (ambulante bzw. belegärztliche) Operationen unter Mitwirkung des Anästhesisten durch. Für den Zeitraum dreier Jahre sah er sich Honorarrückforderungen im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung wegen doppelter Abrechnung des postoperativen Überwachungskomplexes durch den Chirurg und den Anästhesisten ausgesetzt.

Auf dem Klageweg erreichte er die teilweise Aufhebung der Rückforderungsbescheide. Das Gericht sprach ihm Vertrauensschutz zu, weil der von den einschlägigen EBM-Bestimmungen abweichende Wortlaut der Nr. 6 des Formulars für die Abrechnungssammelerklärung den Anschein erweckt habe, eine Abrechnungsvereinbarung sei nur dann notwendig, wenn – was hier nicht der Fall gewesen sei – mehrere Ärzte an der postoperativen Überwachung und postoperativen Behandlung des Patienten mitgewirkt hätten. Die Beklagte könne sich daher auf das Fehlen einer Abrechnungsvereinbarung insoweit nicht berufen. Hinsichtlich der Abweisung seiner Klage ging der Chirurg in Berufung, die jedoch keinen Erfolg hatte (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 01.02.2017 – L 5 KA 5013/14).

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