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Fehlerhafte Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Fachzahnarzt für Oralchirurgie?

Ist Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Gesamtabrechnung, sind die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Facharzt für Oralchirurgie ausschließlich oder fast ausschließlich chirurgische Leistungen erbringt und auf Überweisung hin tätig wird.

Übertragen auf das streitgegenständliche Verfahren bedeutet dies, dass der Kläger bereits nicht mit der richtigen Vergleichsgruppe verglichen wurde und insofern die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten als fehlerhaft anzusehen ist. Abgesehen von dem Problem der zutreffenden Vergleichsgruppe erscheint es äußerst fraglich, ob den bestehenden Praxisbesonderheiten ausreichend Rechnung getragen wurde, wenn nach den Bescheidgründen des Beklagten einerseits schwere Fälle über 400 € berücksichtigt werden sollen, andererseits nach Sichtung der kostenintensiven Fälle anhand der vorliegenden Einzelfalldarstellungen sowie der eingesandten Röntgenaufnahmen, Krankenblattauszüge, histologischen Befunde und Überweisungsaufträge

Überraschenderweise ohne nähere Begründung die Unwirtschaftlichkeit festgestellt und geschätzt wird. Diese Prüfung ist nicht nachvollziehbar und stellt auch nicht die zu fordernde intellektuelle Prüfung dar. Ein Vergleich mit den Fachärzten für „Oralchirurgie“ ist aber nicht möglich, da hierzu keine Statistiken existieren.

Daraus folgt, dass der Beklagte für die erneute Prüfung der Wirtschaftlichkeit des Klägers eine andere Prüfmethode anwenden muss. Aus Sicht des Gerichts kommt lediglich eine Einzelfallprüfung (§ 21 der Anlage 4a zum GV-Z) oder eine Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (§ 22 der Anlage 4a zum GV-Z) in Betracht (vgl. Sozialgericht München, Urteil vom 05.07.2017 – S 38 KA 5178/16).

(Hinweis: Rechtsmittelverfahren anhängig)

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