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Urologen bleiben beweispflichtig und müssen Honorar zurückzahlen

Nach Dienstvertragsrecht trägt der Dienstleistende die Beweislast dafür, dass ihm die geltend gemachte Vergütung zusteht. Für das Leistungsrecht der GKV gilt grundsätzlich nichts anderes. Der Honoraranspruch des Vertragsarztes ist grundsätzlich gegen seine KV gerichtet; auch er ist insoweit beweisbelastet. Allerdings wird die Beweisführungslast im Verwaltungsverfahren durch den Untersuchungsgrundsatz, durch allgemeine Mitwirkungspflichten  und aus der Natur der Sache folgende besondere Mitwirkungspflichten ersetzt. Im Vertragsarztrecht ist die Abgabe einer ordnungsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Vergütungsanspruchs. Aus diesen Zusammenhängen folgt die objektive Beweislast. Den Arzt trifft die objektive Beweislast dafür, dass der von ihm geltend gemachte Honoraranspruch besteht, wenn die Garantiefunktion der Sammelerklärung nicht mehr greift. Ihm gereicht es zum Nachteil, wenn sich nicht nachweisen lässt, dass seine Leistungen im Einklang mit den materiellen und formellen Vorgaben des Rechts der GKV erbracht hat. Allerdings greift die objektive Beweislast erst, wenn der Sachverhalt von Amts wegen ermittelt wurde oder dies aufgrund einer Nichterfüllung der erwähnten Mitwirkungspflichten verzichtbar war.

Vor diesem Hintergrund hat eine BAG dreier vertragsärztlich tätiger Urologen den Streit mit der KV um die Vollziehung einer Honorarrückforderung verloren. Da die Ärzte in Bezug auf den Nachweis von Histologien und/oder von Bilddokumentationen beweispflichtig geblieben sind, ist der Regressbetrag in voller Höhe zu zahlen (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2016 – L 11 KA 7/16 B ER).

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