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Richtgrößenprüfung: Zusagen einer Krankenkasse auch für Ausschüsse verbindlich

Teilt eine Krankenkasse einem Vertragsarzt schriftlich und unter Bezugnahme auf eine konkrete Heilmittelverordnung für einen individuellen Patienten mit, dass sie die Therapiekosten auch außerhalb des Regelfalls übernehmen werde, ohne dass der Vertragsarzt hierfür bei einer eventuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung in Regress genommen werde, setzt sie einen Vertrauenstatbestand. An diesen ist der Beschwerdeausschuss im Fall einer Richtgrößenprüfung gebunden. Er darf die betreffenden Verordnungskosten in die Berechnung einer eventuellen Richtgrößenüberschreitungssumme nicht einbeziehen.

Für eine Internistin entfiel dadurch die Verpflichtung zur individuellen Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V, da von ihrer Überschreitung der Richtgröße noch die Verordnungskosten im Bereich Heilmittel für zuvor durch die Krankenkasse genehmigten Verordnungen abzuziehen waren. So ergab sich am Ende eine Richtgrößenüberschreitung von weniger als 25% (vgl. Sozialgericht Marburg, Urteil vom 04.05.2016 – S 16 KA 658/13).

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