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Internisten dürfen hausärztliche Zusatzpauschale auch ohne Anspruch darauf behalten

Im Streit um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung betreffend die Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (Ziffer 03040 EBM) haben zwei in Gemeinschaftspraxis tätige Internisten Recht bekommen. Zwar stellte das SG eine grundsätzliche Befugnis der beklagten KV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung fest, da die Ärzte hinsichtlich ihrer selektivvertraglichen Behandlungsfälle keinen Anspruch auf die Zahlung der Zusatzpauschale hatten. Allerdings konnten sich die Internisten auf Vertrauensschutzgesichtspunkte berufen.

Die Richtigstellungsbefugnis der KV sei begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind. Dies sei der Fall, wenn eine Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors fehlerhaft sei. Auch dann werde die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt; im Rahmen des Berichtigungsverfahrens seien indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 i.V.m. Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen, so das Gericht. Ein solcher Sachverhalt gebe keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich dieser besonderen Tatbestände das Risiko dafür trägt, dass sie einen begünstigenden Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist. Zu dieser Fallgruppe wiederum gehörten auch Fehler, die ihre Ursachen in der computergestützten Massenbescheidung haben, die keine Besonderheit der vertragsärztlichen Vergütung darstelle (vgl. Sozialgericht München, Urteil vom 02.05.2016 – S 28 KA 270/15).

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