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Verstoß gegen Direktabgabeverpflichtung führt zum Regress

Im Streit stehen Arzneikostenregresse für die Quartale II/2006 bis I/2007.

Die klagende Fachärztin für Allgemeinmedizin verordnete einem bei der beigeladenen Krankenkasse versicherten, an der Bluterkrankheit leidenden Patienten wiederholt den Gerinnungsfaktor VIII Inters 1000 DFL. Auf Antrag der Krankenkasse setzte der Prüfungsausschuss jeweils Regresse in Höhe der durch die Abgabe über eine Apotheke verursachten Mehrkosten für die Quartale II72006 – I72007 fest, weil die Mehrkosten durch den möglichen Direktbezug des Faktorenpräparats über den Hersteller hätten vermieden werden können; hierüber sei die Klägerin auch durch Mitarbeiter der Krankenkasse informiert worden.

Während die Klage zunächst erfolglos blieb, hob das LSG Halle das Urteil des SG Magdeburg sowie die Bescheide des Beklagten auf mit der Begründung, dass zwar die Voraussetzungen für einen Direktbezug vorgelegen hätten, es aber keine Rechtsgrundlage für eine Verpflichtung der Klägerin gebe, diesen Bezugsweg zu nutzen. Im Übrigen habe es der Beklagte versäumt, den auch für Gerinnungsfaktoren in Abzug zu bringenden Herstellerrabatt zu berücksichtigen.

Die Revision war erfolgreich. Das BSG sah die Regressfestsetzung durch den beklagten Beschwerdeausschuss als rechtmäßig, weil die klagende Ärztin gegen das unmittelbar verpflichtende Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen hat, indem sie den für den Versicherten der Beigeladenen benötigten Gerinnungsfaktor verordnet hat, statt diesen direkt beim Hersteller zu beziehen und selbst an den Patienten abzugeben. Die Klägerin verfügte aufgrund ihrer Erfahrung über die für den Direktbezug geforderte Qualifikation, da seinerzeit ein formeller Nachweis der Qualifikation in Form einer Zusatzweiterbildung noch nicht möglich war. Die beigeladene Krankenkasse hatte die Klägerin zuvor im Übrigen ausdrücklich auf die Möglichkeit des Direktbezugs hingewiesen. Auch war sie nicht durch besondere Umstände daran gehindert, das Arzneimittel an den Patienten abzugeben. Daher war sie verpflichtet, diesen erheblich kostengünstigeren Bezugsweg zu wählen. Auch der Höhe nach ist der Regress nicht zu beanstanden, da bei Abgabe von Gerinnungsfaktoren – auch sofern sie durch Apotheken erfolgt – kein Herstellerrabatt zu gewähren ist (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 18/14 R).

Quelle: Pressemitteilung des BSG vom 18.05.2015

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