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Kassenpatienten können nur im akuten Notfall auf private Psychotherapie ausweichen

Ein gesetzlich Krankenversicherter darf selbst im Notfall eine nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeutin nur dann in Anspruch nehmen, wenn er auf eine Akutbehandlung angewiesen und ein zugelassener Therapeut nicht erreichbar ist.

Der Antragsteller aus Berlin-Pankow benötigt aufgrund einer schwerwiegenden Depression psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung. Ohne dies mit seiner gesetzlichen Krankenkasse abzusprechen, begann er im Dezember 2014 eine Verhaltenstherapie bei einer Psychotherapeutin, die von der Krankenkasse zur
vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen war.

Nachdem seine Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt hatte, beantragte er im Juni 2015 beim SG Berlin den Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel, die Kasse zur Kostentragung zu verpflichten.

Nach Auffassung des Sozialgerichts besteht gemäß § 76 Abs. 1 SGB V grundsätzlich nur ein Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer. Andere Ärzte dürften nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Psychotherapeuten komme damit nur dann in Betracht, wenn der Versicherte auf eine Akutbehandlung angewiesen und ein zugelassener Leistungserbringer unter zumutbaren Bedingungen nicht erreichbar sei.

Im vorliegenden Fall bedurfte der Antragsteller zwar dringend einer Behandlung, es war aber nicht erkennbar, dass die von ihm in Anspruch genommene Therapie eine Akutbehandlung darstelle: Seine Depression bestanden seit 2011, die Behandlung habe jedoch erst im Dezember 2014 begonnen. Der zweite Termin sei erst drei Monate später im März 2015 gewesen. Seitdem finde lediglich eine Sitzung pro Monat statt. Auch eine Versorgungslücke, die unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens ausnahmsweise zur Behandlung durch nicht zugelassene Therapeuten berechtige, lag nicht vor. Auch sei kein besonders schützenswertes Vertrauensverhältnis zwischen Behandlerin und Antragsteller festzustellen, weil bisher gerade einmal fünf Termine stattgefunden hätten, die Behandlungsdauer also sehr kurz gewesen sei.

Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig.

SG Berlin, Urteil vom 24.07.2015, Az. S 72 KR 1702/15 ER PKH

Quelle: Pressemitteilung des SG Berlin v. 31.07.2015

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