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Krankenkassen haben die Kosten für Lucentis zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration zu übernehmen

Gesetzliche Krankenkassen müssen die Kosten für Lucentis, ein Arzneimittel zur
Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, voll übernehmen. Die Revision der beklagten Krankenkasse DRV Knappschaft-Bahn-See wurde abgewiesen. Lucentis ist als Arzneimittel in einer «Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch» zugelassen und wird vom Arzt – gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen – ins Auge des Patienten injiziert.

Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.

Das BSG stellt klar, dass sich Versicherte wegen der möglichen Risiken nicht gegen ihren Willen darauf verweisen lassen müssen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Die Krankenkasse kann sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Beklagte habe dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen (vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2014, Az. 1 KR 11/13).

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