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Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den MDK

Für die Prüfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsfällen steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst auszuwählen.

Dies hat das Landessozialgericht Bayern mit zwei Urteilen vom 27.06.2017 entschieden. Zudem sprach es einem der Klägern ein Schmerzensgeld wegen Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung zu.

Dem ersten Verfahren lag der Fall eines Kindes zugrunde, das an einer schweren Zahnfehlstellung litt. Beantragt wurde eine kieferorthopädische Behandlung. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kieferorthopädisches Gutachten ein von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung. Auf der Grundlage dieses eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen.

Erst ein Jahr später bewilligte sie die Leistung auf einen geänderten Antrag hin. Zwischenzeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Das Kind macht nun vor dem Landgericht Schmerzensgeld geltend und begehrt daher die Feststellung, dass die zunächst erfolgte Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig gewesen ist.

Der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige hat in einem ausführlichen Gutachten dargestellt, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.

Im zweiten Verfahren begehrte eine Versicherte eine Implantatversorgung mit der Begründung, dass eine anderweitige Prothesenversorgung bei ihr nicht möglich sei aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse.

Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.

Das LSG hat in beiden Verfahren entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den MDK begutachten lassen dürfen.

Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstoße gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V sowie gegen den Datenschutz und sei daher rechtswidrig. Versäume die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gelte die beantragte Leistung als genehmigt.

Auf eine längere Entscheidungsfrist könne sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt hat (vgl. LSG Bayern, Urteile vom 27.06.2017, Az.L 5 KR 170/15; L 5 KR 260/16 – Pressemitteilung: http://newsletter.rakba.de/media/2017/08/PM-6-KZV.pdf).

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